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Magra da Morire: l’Anoressia Nervosa

10 aprile 2013

di ilaria paoli

Il termine “Anorexia Nervosa” è stato utilizzato per la prima volta nel 1874 da uno dei più famosi chirurghi dell’epoca, l’inglese William Withey Gull per indicare la sindrome di dimagrimento auto-provocato. Ma in realtà, il primo caso di Anoressia Nervosa fu registrato dal medico inglese Richard Morton con la famosa descrizione di una duchessina diciottenne che si era ammalata nel luglio 1684 e che morì quattro mesi più tardi:

“ ebbe la totale scomparsa delle mestruazioni … cominciò a mancarle l’appetito… non ricordo di aver mai visto, in tutta la mia pratica, un essere vivente così emaciato dalla consunzione (come uno scheletro appena rivestito di pelle) eppure non v’era febbre, anzi al contrario una freddezza in tutto il corpo…”

Oggi l’Anoressia Nervosa è un disturbo purtroppo molto noto, infatti, esso rappresenta un grave e diffuso problema soprattutto tra le adolescenti.

Si calcola che solo in Italia su 100 ragazze tra i 12 e i 25 anni, 8 o 10 soffrono di un disturbo del comportamento alimentare e, di queste, almeno 1 o 2 presentano le forme più serie di anoressia o bulimia nervosa.

Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM IV-TR, 2005) dell’American Psychiatric Association descrive questo disturbo con questi criteri diagnostici:

1. Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura(per es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità a raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto).
2. Intensa paura di acquisire peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso.
3. Alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo, o eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima, o rifiuto di ammettere la gravità dell’attuale condizione di sottopeso.
4. Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea, cioè assenza di almeno 3 cicli mestruali consecutivi.

Sottotipi:

• con abbuffate / condotte di eliminazione: nell’episodio attuale il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi).
• con restrizioni: nell’episodio attuale il soggetto non ha presentato abbuffate o condotte di eliminazione.

Questo disturbo presenta moltissime difficoltà e problematiche particolarmente gravi.

Ha una lunga durata di malattia, si calcola, infatti, che nei casi più severi per ottenere una guarigione completa sono necessari dai cinque ai dieci anni.

Presenta il tasso di mortalità più alto tra tutti i disturbi psichiatrici (dal 3 al 18% dei casi).

Le azioni d’intervento per questa malattia sono molto complesse e non del tutto definite, sia da un punto di vista teorico e tecnico, che in termine di pianificazione di servizi. Sono, infatti, pochissimi in toscana i reparti o i centri di salute mentale dell’Azienda U.S.L. attrezzati ad accogliere questa problematica ed è recente la notizia che sarà aperto uno specifico centro residenziale di cura in Versilia, ma solo tra sei mesi.

Questo disturbo è considerato molto pericoloso, non solo per la sfera psicologica o per l’elevato rischio di mortalità, ma anche per le conseguenze di ordine medico che crea secondariamente e che a volte segnano la paziente per tutta la vita soprattutto se l’esordio della malattia è negli anni dello sviluppo.

Una scarsa crescita dell’ossatura sia in lunghezza che in robustezza, quindi, una statura inferiore o frequenti fratture ossee, sono le conseguenze della osteoporosi, originata dalla mancata assunzione di latticini e alimenti ricchi di calcio. Non solo, la malnutrizione, i comportamenti purgativi e il vomito autoindotto provocano altre gravissime complicanze mediche come: infezioni, alterazioni ormonali, squilibri elettrolitici, ipotermia e disidratazione, anemia, alterazioni immunitarie, insufficienza renale, diabete, ipotensione, aritmie, bradicardia, riduzione delle dimensioni del cuore, erosione esofagee, danno epatico e danno pancreatico.

A livello psicologico c’è un’elevata comorbilità (ossia coesistenza di due o più patologie) con altri disturbi psicopatologici, anche se a volte è difficile comprendere se questi sono già presenti o secondari, ossia conseguenti all’anoressia. Tra questi i più gravi sono la Depressione, i disturbi di Ansia, i comportamenti ossessivi e compulsivi, i disturbi della concentrazione e altri problemi cognitivi, i sintomi psicotici, l’isolamento sociale, l’irritabilità e infine i tentativi di suicidio e il suicidio.

Uno degli aspetti che rende tanto insidiosa questa malattia è che, la paura di ingrassare non si attenua con il dimagrimento, ma al contrario, paradossalmente, tende ad aumentare con la riduzione del peso. Frequentemente si presentano comportamenti patologici come l’esercizio fisico eccessivo, il confronto continuo con lo specchio, con la taglia dei vestiti e con la bilancia in particolar modo.

Col peggiorare del disturbo si manifesta una vera e propria ossessione per il cibo, che condiziona completamente la paziente. Essa, infatti, può collezionare ricette, passare ore a mangiare il cibo tagliato in pezzettini minuscoli, contare le calorie ingerite e quelle consumate, passare ore a cucinare ricette elaborate e raffinate. Una lunga serie di ritualità mentali e comportamentali che ruotano intorno al cibo, ma non alla propria nutrizione.

L’immagine corporea assume per queste pazienti la base sulla quale costruire i propri livelli di autostima, quindi la forma del corpo, il peso e la magrezza estrema sono obiettivi fondamentali: la perdita di peso è vissuta come una conquista straordinaria, ottenuta con una ferrea disciplina di cui essere fiere, mentre l’aumento di  peso, come un’inaccettabile perdita delle capacità di autocontrollo, quindi come un motivo di profonda delusione e insoddisfazione di sé.

Nell’Anoressia, il livello di autoaggressività è altissimo, ed è calcolabile dalla frequenza di suicidi, tentati suicidi, dal negare i livelli di emaciazione estrema, dai comportamenti compulsivi e dall’uso di rimedi estremi come uso eccessivo di lassativi, il vomito autoindotto, lo sforzo fisico estremo, il rifiuto ad alimentarsi.

Alcuni autori, a causa di queste caratteristiche, hanno definito, la stessa Anoressia Nervosa, un comportamento autolesivo (Van der Kolk, 1991).

Una caratteristica determinante è la negazione della malattia, intesa come difficoltà a riconoscere i sintomi come segni di un disturbo. La paziente, infatti, vive i comportamenti di restrizione alimentare, di controllo e le gravi conseguenze di queste sulla propria salute, non come una difficoltà o una malattia, ma come un tentativo di risolvere i propri problemi. E questo costituisce un motivo per cui le pazienti anoressiche non richiedono quasi mai un trattamento e se lo fanno su pressioni dei familiari, la loro motivazione al cambiamento è tipicamente molto scarsa.

Per una giovane con anoressia nervosa, il cibo è uno strumento per acquisire una fittizia sicurezza circa la propria forza di volontà e la capacità di autosufficienza di fronte al difficile mondo delle relazioni interpersonali. Il cibo è elemento integrante nella relazione di attaccamento e accudimento, ossia è la rappresentazione di un bisogno primario che per lungo tempo nella nostra vita non è stato possibile soddisfare da soli. Riuscire a fare a meno di questo bisogno, ossia, non assumere cibo, è per l’anoressica, la più grande dimostrazione di volontà, d’indipendenza e di autosufficienza nei confronti delle figure significative della propria vita. Insieme a questo, anche il controllo maniacale delle quantità e delle qualità rappresenta una modalità indispensabile per assicurarsi un senso di autonomia e indipendenza dai rapporti interpersonali.

Il trattamento dell’anoressia nervosa, essendo questo un disturbo molto complesso, richiede la strutturazione di un’équipe multiprofessionale composta, oltre che dallo psicoterapeuta, anche il medico curante, un nutrizionista e uno psichiatra per la eventuale terapia farmacologica. Quando lo stato della paziente è a un grave stato di malnutrizione, con relativi effetti sulla salute fisica, deve essere preso anche in considerazione un eventuale ricovero in reparto specialistico.

La cura delle complicanze mediche della malnutrizione deve essere considerato ad ogni passo della psicoterapia.

La cura degli aspetti medici e nutrizionali sono fondamentali, ma al fine di modificare il comportamento alimentare e la percezione che la paziente si è costruita di se stessa, è necessario un percorso psicoterapeutico focalizzato sull’acquisizione di una più profonda conoscenza di sé e dei propri aspetti emotivi e cognitivi. Una maggiore consapevolezza di sé consente, ad ogni individuo, innanzitutto, di riconoscere i propri meccanismi cognitivi ed affettivi disfunzionali e quindi facilita il cambiamento di questi, ma inoltre, favorisce, una migliore autonomia e autoefficacia, ossia, una integrazione dinamica delle capacità e delle conoscenze rispetto a se stessi e al rapporto con gli altri.

'nella vita esistono due tipi di giochi: i "giochi a somma zero" e i "giochi a somma diversa da zero".
Nei giochi a somma zero la vittoria di uno coincide con la sconfitta dell'altro, i due sono in competizione diretta e per vincere è necessario che l'altro perda.
i giochi a somma diversa da zero sono assolutamente differenti: o si vince insieme o si perde insieme, e anzi, tentare di sopraffare l'altro conduce entrambi alla sconfitta'.
Axerold, 1985

'la maturità non è un punto di arrivo raggiunto una volta per tutte, non è stabilità ed equilibrio ma piuttosto capacità di cambiamento continuo alla ricerca di nuovi e migliori equilibri tra sé, il mondo e gli altri, tutti elementi che mutano nel tempo e non possono dunque rimanere tra loro nella medesima relazione'. Fenelli.

'Si deve ammettere che hanno ragione i poeti di scrivere di persone che amano senza sapere, o che sono incerte se amano, o che pensano di odiare quando effettivamente amano. Sembra, quindi, che le informazioni ricevute dalla nostra coscienza che cercano la vita erotica siano particolarmente soggette all'incompletezza, lacunose o false'.
(Sigmund Freud)

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La stagione dell'amore

02-09-2012 / RICERCA SCIENTIFICA / ILARIA PAOLI*

LUCCA, 2 settembre -  " … La stagione dell’amore, viene e va, all’improvviso senza accorgerti, la vivrai, ti sorprenderà, ne abbiamo avute di occasioni, perdendole, non rimpiangerle, non rimpiangerle, mai.  Ancora un altro entusiasmo ti farà pulsare il cuore, nuove possibilità per conoscersi, e gli orizzonti perduti non si scordano mai…".

Le magnifiche parole di Franco Battiato ci portano al momento in cui due persone incontrandosi, improvvisamente, e quasi magicamente, sviluppano quel forte sentimento che è l’innamoramento.

Davvero la scelta di un partner è sempre casuale, magica e improvvisa? Che cosa ci attrae nell’altra persona e perché la relazione, dopo il primo incontro, continua oppure viene interrotta? E per quale motivo vengono scelti solo le cosiddette  ‘persone sbagliate’ o solo un certo tipo di persona?

Le motivazioni che guidano la scelta di un partner sono composite, e cosa fa scattare l’innamoramento per una persona anziché un’altra, occorre indagarlo anche nel nostro passato.

Sigmund Freud (1923) riteneva che “l’essere umano ha due oggetti d’amore. Se stesso e la persona che si prende cura di lui, e inoltre, dove i bisogni primari non siano stati soddisfatti e l’investimento libidico non abbia ricevuto una risposta adeguata nell’età infantile, si tenderebbe al momento della scelta del partner, a una restaurazione narcisistica”.

Ciò significa che i bisogni primari, (rintracciati, poi, da Maslow nel 1954, come quelli di sicurezza, amore, accettazione incondizionata, autostima, autonomia) se non sufficientemente soddisfatti dalle figure di riferimento infantili, restano attivi come delle necessità assolute e funzionano come organizzatori del comportamento umano, anche dopo l’infanzia e per tutto l’arco della vita, e si ripercuoterebbero nella scelta del partner e quindi nella relazione amorosa, vissuta, incosciamente, come fonte di risanamento di un’antica ferita.  

Sempre che questi bisogni, fonte di malessere soggettivo e interpersonale, non vengano accolti e affrontati attraverso esperienze emozionalmente correttive come ad esempio una psicoterapia.

Le motivazioni inconsce nella scelta del partner, in questi casi, si riferirebbero a determinate fasi del periodo infantile in cui si è verificata una ‘rottura’ o una compromissione nello scambio relazionale con le figure di riferimento.

Non solo, ricerche cliniche dimostrano che in base al tipo di problema emerso e al tipo di fase di sviluppo compromesso nell’infanzia, si può rintracciare, molto genericamente, un quadro comportamentale, che viene adottato nelle relazioni sentimentali in fase adulta.

Si possono utilizzare i personaggi delle fiabe, o della letteratura per descrivere molto orientativamente il ruolo che un individuo, non del tutto maturo affettivamente, può mettere in atto nello scambio col partner, e quale tipo di partner può rispondere a quel tipo di segnale.

Se prendiamo, ad esempio, la fase di sviluppo che arriva fino ai tre anni di età, si riconoscono in essa come fondamentali i bisogni di attaccamento e di autonomia. La persona più importante e indispensabile per il bambino è la madre che se ne prende cura.

Se la madre (o la figura di riferimento) non è sufficientemente accuditiva, amabile ed in grado di cogliere le esigenze del bambino, se centrata principalmente sui propri bisogni da soddisfare, anziché quelli del bambino, quest’ultimo si troverà molto probabilmente a sviluppare delle particolari tipologie di  comportamento come forme di riparazione ai bisogni che non sono stati accolti.

Tra questi comportamenti, possono sortire due atteggiamenti: l’attaccamento ansioso e il compulsivo bisogno di dimostrare la propria onnipotenza.

Nel caso dell’attaccamento ansioso, il bisogno che va ad essere assecondato è quello del non perdere l’altro, del quale si deve ottenere ad ogni costo l’affetto e la protezione. Nell’età adulta queste persone tenderanno a porsi spesso nella condizione di “ pulcino bagnato”, anche dal punto di vista lavorativo, ovvero con il costante bisogno che qualcuno si prenda cura di loro.

Questo è un atteggiamento che si riscontra con maggiore frequenza nelle donne che negli uomini, in quanto, a causa del condizionamento socio culturale, sono più spesso frustrate nei loro bisogni di autostima e di autonomia. La richiesta che emerge forte dal loro comportamento è quella di essere guidate, protette, amate in senso tenero, di avere qualcuno che provveda alle loro necessità sia psicologiche che materiali.

Sono donne con un’immagine di sé molto svalutata e negativa e che fa credere loro di non essere in grado di badare a se stesse. I segnali che vengono mandati per la scelta del partner sono prevalentemente di remissività, seduttività e sottomissione, oppure di infelicità. Tali persone sono centrate sul bisogno di essere amate e a livello conscio non manifestano la propria aggressività. Nella coppia assumono il ruolo del “bambino” che ancora ha bisogno di una figura più forte per poter crescere.

Nel caso di chi esercita il compulsivo bisogno di dimostrare la propria onnipotenza è chi si identifica in un ruolo di potere, onde esorcizzare la propria fragilità negata da bambino. Queste persone cercheranno di ottenere nella relazione di coppia il ruolo di chi, in posizione di potere, agisce la relazione. Gli atteggiamenti che vi scaturiscono possono essere, o di compulsivo bisogno di prendersi cura, quindi con atteggiamento salvifico, si pongono in un ruolo genitoriale in grado di aiutare gli altri, in modo oblativo e a volte anche sacrificale.

Oppure ostenteranno un compulsivo bisogno di dimostrare il proprio potere e avranno un atteggiamento normativo, rigido, autoritario, come detentori di una verità superiore a giustificazione del loro comportamento. Una sorta di ruolo di padre – padrone (anche se può essere impersonato anche da figure femminili).

Quest’ultima tipologia di comportamento richiama partners tendenti ad essere remissivi, sottomessi.

Il caso delle persone con comportamenti di “genitore oblativo”, tenderanno a ricercare partners che dimostrano infelicità e richiesta di protezione.

Si creano coppie sulla base di richieste complementari: alla richiesta di protezione o di sanare la propria infelicità, risponde chi necessita di prendersi cura, e al contrario chi cerca una relazione in cui manifestare la propria autorevolezza e potere, cercherà solo persone che necessitano della protezione dell’altro fino al punto di dipendere, sottomettersi e rendersi del tutto disponibile.

Nella fase di età che precede l’adolescenza, fase definita “edipica” da Freud, è stato osservato che un eccesso di competitività da parte del genitore dello stesso sesso può provocare nel figlio/a un senso di sopravvalutazione verso la madre, concepita come“non imitabile”, oppure verso il padre come “troppo potente”, per cui si possono indurre due comportamenti di risposta.

Per le fanciulle, un comportamento da “Biancaneve”, che dorme chiusa in una bara di cristallo, dove la si può vedere nella sua bellezza e la sua grazia. Biancaneve, dorme ed attende passiva che qualcuno, un Principe azzurro, la svegli dall’incantesimo, si prenda cura di lei e la conduca verso una soglia adulta e quindi verso la sessualità.

Per i figli maschi, invece è più frequente che si sviluppi un atteggiamento da “Don Giovanni”: proiettato, non tanto alla seduzione di un partner, quanto a vincere il rivale del proprio sesso, l’identità sessuale riesce ad essere affermata soltanto dimostrando la capacità di sconfiggere, umiliare il rivale a cui si sottrae l’oggetto d’amore. Sceglie, per questo motivo, partner già legate, fidanzate o sposate, o persone corteggiatissime, per le quali occorre affrontare una dura battaglia.

Diversamente un genitore dall’atteggiamento seduttivo (in modo non agito, né incestuoso), può suscitare nel figlio del sesso opposto, comportamenti vicini ad un modello di “Casanova”. Quest’ultimo identificato nel seduttore, segue il proprio bisogno di impressionare gli altri e se stesso con la propria bravura amatoria, e quindi si prodigherà in numerose e consecutive conquiste.

Infine, Freud (1909) sostiene: “la libido non giunge alla sua forma che si può definire normale se non si sono fuse due correnti, dal cui incontro soltanto risulta assicurato un comportamento amoroso del tutto normale, due correnti che possiamo distinguere tra loro come la corrente di tenerezza e quella sensuale”. Ciò sta a significare che, un soggetto, al fine di poter essere in grado di stabilire una relazione adulta e sana, deve aver soddisfatto i bisogni infantili e deve essere anche in grado di sostenere il rischio e l’ambivalenza degli affetti che comporta una relazione. Deve aver raggiunto la capacità di “interiorizzare l’oggetto”, senza la quale non è possibile sopportare l’assenza del partner senza cadere preda dell’angoscia abbandonica.

Una scelta matura deve presupporre simmetricità, flessibilità di ruoli e una comunicazione autentica. La libido deve essere totalmente disinvestita dal genitore del sesso opposto e investita, riunendo la linea erotica con quella della tenerezza, su un oggetto d’amore altro e diverso (il partner), con il quale si ricostruisce un rapporto primario di totale benessere.

L’amore che cresce tra due persone, può essere sviscerato attraverso ricerche ed osservazioni scientifiche di ogni tipo, ma nessuno più di un poeta lo può descrivere meglio.

"Amatevi l’un l’altra, ma non fatene una prigione d’amore:

piuttosto vi sia tra le rive delle vostre anime un moto di mare.

Riempitevi a vicenda le coppe, ma non bevete da una coppa sola.

Datevi cibo a vicenda, ma non mangiate dallo stesso pane.

Cantate e danzate insieme e siate giocondi, ma ognuno di voi sia solo,

Come sole sono le corde del liuto, sebbene vibrino di una musica uguale.

Datevi il cuore, ma l’uno non sia rifugio all’altro,

Poi che soltanto la mano della Vita può contenere i vostri cuori.

Ergetevi insieme, ma non troppo vicini:

Poi che il tempio ha colonne distanti,

E la quercia e il cipresso non crescono l’una all’ombra dell’altro".

(K.G. Gibran, "Il profeta")

*Psicologa, Psicoterapeuta, Sex Counselor

'L'essere umano si innamora a qualsiasi età e tutte le volte che i bisogni legati al principio del piacere sono insoddisfatti. l'istinto di vita, di cui il piacere è sentinella, porta sempre alla scelta di un compagno accanto al quale sentirsi più felici e sicuri.' 
Jole Baldaro Verde

"La libertà di essere se stessi è una libertà spaventosamente responsabile, ed un individuo va incontro ad essa con timore, con cautela e, all'inizio, con pochissima fiducia.
Non si può pensare che facciamo sempre una buona scelta. dirigersi da sé, responsabilmente, vuol dire scegliere e poi imparare dall'esperienza fatta." C. Rogers